事故責任協(xié)議書十篇
在我們平凡的日常里，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。一般協(xié)議是怎么起草的呢？下面是小編精心整理的事故責任協(xié)議書10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
事故責任協(xié)議書 篇1
甲方：
乙方：
為做好乙方從甲方承包的工程項目施工作業(yè)及后續(xù)使用的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本協(xié)議為乙方從甲方承包的所有工程項目的施工和使用安全協(xié)議。
第二條：甲方安全責任
進場施工作業(yè)前對乙方負責人進行現(xiàn)場口頭的.安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關聯(lián)的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
(一)乙方負責人為安全生產(chǎn)責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負責監(jiān)管安全施工作業(yè)。
(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入作業(yè)場所。
(三)需使用業(yè)主的機械、電器等設備、設施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
(四)教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
(五)對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負責。
(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
(七)乙方負責所承包項目的全部安全責任(包含施工過程中，及完工后甲方正常使用過程的所有安全事項)，如果在施工和使用過程中發(fā)生因乙方原因(包含施工規(guī)范操作，材料安全系數(shù)等)造成的生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經(jīng)濟責任。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
事故責任協(xié)議書 篇2
甲方： 車牌號：
乙方：劉 英 身份證號：
事件概括：20xx年9月3日18時許，甲方**所有的小轎車車牌從小溪橋邊的商業(yè)長廊口左轉(zhuǎn)往新區(qū)方向行駛時候，與乙方所騎的電瓶車自小溪橋往新區(qū)方向左轉(zhuǎn)時候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉(zhuǎn)時未發(fā)現(xiàn)自己左邊有車輛，但是由于電瓶車與汽車相撞，按照道路交通法的判定，應由甲方擔任事故主要責任。事后甲方積極帶領乙方去醫(yī)院進行檢查，并承擔醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)院檢查，乙方只是簡單擦傷，并無大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養(yǎng)，不在醫(yī)院住院觀察，目前乙方劉英已經(jīng)基本痊愈。現(xiàn)（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方協(xié)議之前已替乙方支付了所有醫(yī)療費及檢查費用。
三、甲方同意乙方的`要求，一次性再付給乙方包括后續(xù)治療費、誤工費，交通費、生活補貼等賠償款總計1000元人民幣整（大寫：壹仟元），同時甲方車輛維護費用由甲方自行承擔。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利。
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關最終的索賠的費用和全部賠償數(shù)額。
六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，一經(jīng)簽字，雙方均不得反悔。
十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲 方：年月日
乙方： 年月日
事故責任協(xié)議書 篇3
甲方：雙秀廣告裝飾部(創(chuàng)點廣告)
乙方：
為了明確甲乙雙方在工作中施工勞務合作過程中應承擔的安全責任，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議。
一、協(xié)議內(nèi)容
1、乙方負責人是該勞務安全生產(chǎn)工作第一責任人，對安全生產(chǎn)工作負全面責任，依照規(guī)定承擔一切事故責任。
2、服從甲方對施工現(xiàn)場的安全管理。
3、乙方必須嚴格按照甲方的技術(shù)交底和安全交底進行施工作業(yè)，對未按技術(shù)交底和安全交底施工造成的`損失，由乙方承擔全部責任。
4、乙方在施工作業(yè)中，盲目蠻干，違章作業(yè)，違反勞動紀律，違反操作規(guī)程給甲方或第三方造成損失的，由乙方承擔全部責任。
5、乙方不按甲方要求盲目施工，發(fā)生因工或者非因工人員傷亡事故，乙方承擔全部責任。
6、乙方發(fā)生輕傷、重傷，由乙方承擔全部責任。
7、在任何時間，甲方的交通工具可提供乙方使用，若發(fā)生交通事故，造成的財產(chǎn)和人員傷亡等事故，由乙方承擔全部責任。
二、附則
1、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
2、本合同自雙方簽字之日起生效，至本工程勞務合作結(jié)束后自行終止。
甲方法人：
乙方法人：
20xx年x月x日
事故責任協(xié)議書 篇4
甲方：xxx，男，xx鎮(zhèn)xx村人乙方：xxx，女，xx鄉(xiāng)xx村人
事件概況：20xx年7月31日晚，甲方駕駛一輛三輪農(nóng)用運輸車，在xx公路5公里花欄橋處，使乙方在緊急避險時所駕駛的三輪電動車側(cè)翻，導致摔傷，當晚，甲方將乙方立即送至xxx醫(yī)院緊急救治。經(jīng)拍片、彩超診斷，乙方骨組織、內(nèi)部器官完好，肌肉組織部分受損。住院期間，甲方每天看望。20xx年8月4日，乙方出院，雙方友好協(xié)商，并經(jīng)過家屬同意，無異議，達成如下協(xié)議：
一、甲方與乙方以5：5的`比例分擔醫(yī)療費用，甲方共應支付 元給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配處理，其分配處理的方式，后果與甲方無任何關系。
三、甲方支付約定的所有金額后，乙方任何人就此事保證不再以任何形式，任何理由，就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。
四、甲方履行支付義務后，就此事處理即告終結(jié)。甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務。乙方康復出院后，由此事衍生的結(jié)果亦由甲乙雙方自行承擔。甲乙雙方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有親屬不再追究甲方任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明白此協(xié)議所涉及的內(nèi)容，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
甲方： 乙方： 年月日
事故責任協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，因乙方過錯，在xxx發(fā)生事故，該事故造成乙方左腳受傷，現(xiàn)甲、乙雙方達成如下協(xié)議，雙方共同遵守：
一、甲方向乙方支付賠償款共計人民幣xxx元，其中人民幣xxx作為醫(yī)療費、生活費于簽訂本協(xié)議日前已經(jīng)支付，簽訂本協(xié)議日甲方再向乙方支付人民幣xxx元。乙方全部損失(含醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾補助費、用具費、后期治療費等全部費用)甲方已支付完畢。
二、乙方受傷事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方賠償乙方上述款項后，甲、乙方再無任何權(quán)利義務關系，雙方互不追究任何責任。如乙方身份存在問題，或就該事故再主張任何權(quán)利，應退還上述賠償款，并承擔兩倍賠償款的違約責任。
三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日生效。
四、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
住址： 身份證號：
時間： 時間：
收據(jù)
根據(jù)20xx年x月x日的`協(xié)議書，我已經(jīng)收到人民幣xxxx元全部賠償款，我保證不再就該事故主張任何權(quán)利，否則愿意承擔違約責任。
事故責任協(xié)議書 篇6
甲方(單位)：
乙方(工人)：
地址：
身份證號碼：
乙方于20xx年4月份在×××××發(fā)生工傷事故，其腰椎壓縮性骨折住院，經(jīng)醫(yī)院治療后現(xiàn)已出院，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的`醫(yī)療費用計人民幣52078.00元由甲方支付。涉及工傷類傷殘補助、醫(yī)療補助、就業(yè)補助、交通費、誤工費、營養(yǎng)費、護理費及二次手術(shù)費用等其他所有費用，雙方約定為90000.00元人民幣(玖萬元整)，以包干形式由甲方一次性支付給乙方。并以本協(xié)議形式由雙方簽字確認。自協(xié)議簽訂及乙方收到玖萬元工傷補助費用后，乙方不得再以其他理由向甲方主張任何費用。
2、乙方收到一次性賠償金后，應合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，充分體現(xiàn)公平、合理。
5、雙方約定，乙方所有治療憑證交由甲方保管，如甲方辦理保險手續(xù)所得保險費均屬甲方所有，但如保險部門要求應由乙方提供本人相關證明手續(xù)或原件時，乙方同意予以配合。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏甲方。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
附：乙方身份證復印件
甲方簽字： 乙方簽字：
事故責任協(xié)議書 篇7
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方同意錄用乙方在工地做建筑勞動，為確保工程順利進行，杜絕各類事故，甲乙雙方必須做到如下規(guī)定，否則出現(xiàn)問題造成的一切后果；經(jīng)濟損失均由責任方自負。
甲方應負責對施工人員進行遵紀守法，安全防護、安全保衛(wèi)和安全生產(chǎn)，文明施工等方面的教育和監(jiān)督、檢查。強調(diào)施工人員必須遵守各項規(guī)章制度，遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程。及時向各工種進行安全技術(shù)交底，做到不違章指揮。
乙方應做到：
一、 遵守黨紀國法、社會公德、交通秩序和施工工地規(guī)定的各項規(guī)章制度。
二、 講文明、講禮貌，不打架罵人，不喝酒不賭博，不看黃色影視書刊，按時休息，有事請假，不無故曠工。
三、 工作認真負責，遵守規(guī)章制度，正確使用防護用品，愛護公物，做到優(yōu)質(zhì)不劣用，節(jié)約原材料，節(jié)約用水用電，使用的`設備、料具要妥善保管，不得丟失損壞。
四、 施工現(xiàn)場禁止打鬧，特別是在高空作業(yè)更不準跑跳，不準穿拖鞋或光腳。
五、 施工現(xiàn)場禁止吸煙。現(xiàn)場的安全防火器材和宣傳標牌不得挪做它用。無關人員不得擅自動用施工現(xiàn)場的機械、電力設備。不準私自點火做飯，拉線接燈，使用電熱器具。
六、 進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽，上下要走馬道，禁止乘坐吊車或從架子管上下，高空作業(yè)必須系好安全帶。
七、 施工現(xiàn)場來客要登記，不得私自留宿，施工現(xiàn)場禁止隨地大小便，要經(jīng)常保持環(huán)境，宿舍和各人衛(wèi)生，預防疾病，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病要立即報告，隔離治療。
八、 離開工地時要事先匯報，攜帶的行李物品要經(jīng)有關領導和保衛(wèi)人員檢查，禁止私下偷拿公司財務。
此協(xié)議一式兩份，自雙方簽字之日起生效。
甲方： 甲方代表：
乙方： 乙方代表：
年 月 日
事故責任協(xié)議書 篇8
甲方：
乙方：
為了預防并杜絕因違規(guī)安裝產(chǎn)品而導致的事故發(fā)生，保障用戶的人身財產(chǎn)安全，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就“xx”牌系列產(chǎn)品安裝責任事故達成如下協(xié)議：
一、安裝作業(yè)執(zhí)行標準：
1.乙方必須嚴格按照《產(chǎn)品說明書》、《家用燃氣快速熱水器安裝驗收規(guī)程》(CJJ12-99)、《電熱水器安裝規(guī)范》(GB20429-20xx)或國家頒發(fā)的相關規(guī)程要求實施安裝。
2.對于存在安全隱患的安裝環(huán)境，必須要求用戶整改，用戶承諾按規(guī)定要求整改后，方可進行安裝。若用戶堅持要求不規(guī)范安裝，應給予拒絕。
二、安裝作業(yè)預防事故應采取的措施：
1.預防燃氣熱水器水箱凍裂事故：
⑴嚴格安裝作業(yè)要求，北京、河南、陜西、山東、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、甘肅、青海、天津、吉林、寧夏、新疆、黑龍江等區(qū)域安裝燃氣熱水器時，必須要求用戶安裝專用防凍閥門或者防倒風裝置(二者中任選一)。安裝完成后，必須指導用戶在寒冷天氣情況下正確使用熱水器，指導用戶進行防凍處理操作。
①安裝了專用防凍閥門的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼II》;
②安裝防倒風裝置的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼I》;
③對拒絕安裝防凍閥門及防倒風裝置的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼I》;同時要求用戶簽訂《免責聲明》。
⑵北京、河南、陜西、山東、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、甘肅、青海、天津、吉林、寧夏、新疆、黑龍江等區(qū)域維修服務人員在為用戶提供維修服務時，須隨身攜帶《防凍警示貼I、II》，發(fā)現(xiàn)未貼的必須補貼相應的防凍警示貼。發(fā)現(xiàn)原安裝中未有防凍裝置的，應積極建議用戶加裝防凍閥門或者防倒風裝置，指導用戶在寒冷天氣正確使用熱水器，指導用戶進行防凍處理操作。
2.預防一氧化碳中毒事故：
嚴格遵照燃氣熱水器安裝的環(huán)境要求，燃氣熱水器必須安裝在浴室外空氣流通的地方(平衡式燃氣熱水器除外)，并且必須按照國家標準安裝排煙管，對于拒絕安裝的，要求用戶簽訂《免責聲明》。
3.預防觸電事故：
安裝人員上門安裝時必須攜帶相位儀，檢查用戶家電源情況，嚴格遵照熱水器(包括使用交流市電的燃氣熱水器、電熱水器)的用電環(huán)境要求：
⑴供電電源具備可靠的接地線，家用供電系統(tǒng)具備漏電保護裝置。
⑵使用固定的三眼插座，且相線、零線、地線連接位置正確。
⑶電源插座的位置設置在水流無法濺到的地方，使用防濺插座。
⑷配備漏電保護插頭的熱水器不得使用帶開關的電源插座。
如用戶家的.電源不符合上述要求，則要求用戶對電源系統(tǒng)進行改造。對于拒絕改造的用戶，要求用戶簽定《免責聲明》。
4.預防管路漏水事故：
嚴格按照甲方規(guī)定使用指定品牌的安裝材料。用戶拒絕的，不得強行向用戶推銷，應允許用戶自主選擇其他品牌的安裝材料。乙方不得向用戶銷售非指定品牌的安裝材料。
三、事故責任劃分原則：
乙方應嚴格要求下屬安裝工按照規(guī)范要求進行安裝作業(yè)，乙方不執(zhí)行或瑕疵執(zhí)行安裝規(guī)范導致事故的一切損失，由乙方獨自承擔。
1.水箱凍裂事故
⑴產(chǎn)品未貼有“防凍警示”標貼的，乙方承擔賠償責任。
⑵在-15℃以下的氣候環(huán)境溫度中，防凍機型產(chǎn)品未貼有“防凍警示”標貼發(fā)生水箱凍裂事故的，乙方承擔賠償。
防凍機型在-15℃以上氣候環(huán)境發(fā)生水箱凍裂的，甲方承擔賠償責任。
2.一氧化碳中毒事故
⑴未安裝排煙管且安裝在浴室內(nèi)的，安裝服務商承擔全部賠償責任。
⑵安裝了排煙管，但安裝在浴室內(nèi);安裝在浴室外，但未安裝排煙管，均屬違規(guī)安裝，由安裝服務商承擔全部責任。
3.觸電事故：
⑴未按照規(guī)定檢查用戶家用電環(huán)境要求的，安裝服務商負責賠償責任。
⑵明知用戶家的電源不符合要求，卻不告之用戶改造，不要求用戶簽定免責聲明，仍進行安裝的，安裝服務商承擔全部賠償責任。
4.管路漏水事故：
⑴安裝服務商違反規(guī)定擅自銷售非指定品牌安裝材料發(fā)生事故，由安裝服務商負責。
⑵安裝施工問題導致的事故，由安裝服務商負責。
以上各類事故中，凡屬安裝原因造成事故，安裝服務商承擔賠償責任，包括司法機關判決甲方承擔賠償責任或者連帶賠償責任的，甲方有權(quán)向乙方追償。賠償?shù)姆秶ㄓ脩舻囊磺袚p失外，還包括甲方為處理事故而支付的律師費、差旅費、鑒定費以及支出的其他費用。
四. 附則
1.本協(xié)議雙方認同，一式四份，甲方三份，乙方一份，雙方簽字蓋章生效。
2.本協(xié)議作為《產(chǎn)品特約安裝協(xié)議書》附件。在履行過程中產(chǎn)生的任何糾紛，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，甲乙雙方均可向甲方所在地人民法院通過訴訟解決。
甲方： 廣東xx有限公司 乙方：
蓋章： 蓋章：
地址： 廣東xx市xx區(qū)xxx開發(fā)區(qū) 地址：
服務電話： 400700xx 服務電話：
郵編：5283xx 郵編：
甲方代表： 乙方代表：
開戶行：
帳號：
開戶名：
年 月 日 年 月 日
事故責任協(xié)議書 篇9
甲方(單位)：____________有限公司
乙方(工人)：xxx 性別：x 年齡：xx 身份證號：xxxx
地址：
(正文內(nèi)容手寫無效)
乙方xxxx于20xx年x月x日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療現(xiàn)已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20xx0元(大寫：人民幣貳萬元)各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計120xx元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣 50000 元(大寫： 伍萬 元整)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，本協(xié)議為雙方平等、自愿的`協(xié)商結(jié)果，是雙方真實意思的表達。
甲方簽字： 時間：
乙方簽字： 時間：
事故責任協(xié)議書 篇10
甲方：劉輝聰
乙方：葉光明
丙方：楊發(fā)珍
20xx年11月4日，甲方駕駛川waj560號小型普通客車與由乙方駕駛川w82895號普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故。現(xiàn)經(jīng)當事雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議：
1、乙方、丙方住院期間醫(yī)療費用由甲方全部承擔（費用已付），傷情自負；
2、兩車車損修復費用及取車費用由甲方承擔（費用已付）；
3、現(xiàn)由甲方一次性賠償乙方，丙方各種費用55000.00元（伍萬伍仟元整），此款于甲方在報得保險公司賠付款當日在德昌縣公安局交警大隊特勤中隊支付；
4、此事故就此協(xié)商了結(jié)結(jié)案，當事雙方不得因此事故再發(fā)生任何糾紛；
5、此協(xié)議自簽字之日起生效。甲方簽字： 乙方簽字：丙方簽字： 20xx年5月23日篇四：意外事故賠償協(xié)議書 意外事故賠償協(xié)議書 甲方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的'一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字： 乙方簽字：時間： 時間：
見證人：
附:甲方乙方身份證復印件
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