醫院授權委托書

時間:2021-03-28 14:17:14 委托書 我要投稿

醫院授權委托書范文

  委托人(患者本人): 性別 年齡

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  有效證件號碼:住址:

  受托人: 性別 年齡 聯系電話:

  有效證件號碼:住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

  其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告

  知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,

  全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印)年 月 日

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