職工工傷鑒定申請書

職工工傷鑒定申請書范文

　　在經濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書起到的作用越來越大，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的職工工傷鑒定申請書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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