醫(yī)療鑒定申請書

時間：2024-07-30 14:31:32 金磊鑒定我要投稿

醫(yī)療鑒定申請書（通用12篇）

　　隨著時代在進步，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，請注意不同的對象有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)療鑒定申請書（通用12篇）

　　醫(yī)療鑒定申請書 1

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

　　二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的`粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

　　嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

_________市衛(wèi)生局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

　　醫(yī)療鑒定申請書 2

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　地址：聯(lián)系電話：

　　法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　20__年__月__日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年__月__日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20__年__月__日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一、20__年__月__日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、20__年__月__日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的`醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

敬禮

申請人：

日期：

　　醫(yī)療鑒定申請書 3

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20__年__月__日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　此致

__________衛(wèi)生局

　　申請人：____

　　20__年__月__日

　　醫(yī)療鑒定申請書 4

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的'檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　醫(yī)療鑒定申請書 5

　　申請人：

　　被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫(yī)院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20__年__月__日下午,申請人之子______(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　1、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的.最直接原因。

　　2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

_____衛(wèi)生局

　　申請人：

　20__年__月__日

　　醫(yī)療鑒定申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　職務：

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的.損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人___訴被申請人______醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)！

　　此致

敬禮

　　____人民法院

　　申請人：

　　醫(yī)療鑒定申請書 7

　　申請人：____，

　　聯(lián)系電話：______

　　被申請人：______

　　住所地：______

　　電話：______

　　法定代理人：____，系該院院長。

　　申請事項

　　請求對被申請人存在的醫(yī)療過錯進行司法鑒定，包括醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的參與度。

　　事實與理由

　　申請人訴____縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的`嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權益，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項的規(guī)定，申請人申請貴院委托鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請予準許。

此致

敬禮！

　　____縣人民法院

　　申請人：______

　　20____年__月__日

　　醫(yī)療鑒定申請書 8

　　申請人：___；公司名稱：___；法定代表人：____；被申請人：___

　　申請事項：

　　1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。

　　2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

　　事實和理由：

　　____年__月__日___駕駛___號__牌小型越野車在____三道街將被申請人___撞傷，事故發(fā)生后，___到__省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至___醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院__天。申請人___認為被申請人___多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的'合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

　　請予以準許。

　　此致

___中級人民法院

申請人：___

　　__年__月__日

　　醫(yī)療鑒定申請書 9

　　申請人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　________________年________________月________________日

　　醫(yī)療鑒定申請書 10

　　申請人：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　委托代理人：

　　電話：

　　被申請人：

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

　　簡要過程：

　　20__年4月21凌晨，___入住__縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。

　　10時30分，院方與___（___父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術知情同意書。

　　10時55分，進行院剖宮手術產(chǎn)下一男嬰——___。

　　因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見__婦幼保健院病歷。

　　4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

　　嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導___家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。

　　___的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但___的父親（___）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。

　　4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的'專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，___便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

　　一、20__年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；

　　二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

　　三、20__年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：

　　1、腦性癱瘓；

　　2、胼胝體發(fā)育不良

　　四、20__年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：

　　1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；

　　2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

　　五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

　　總述：

　　1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

　　2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

　　3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

　　4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

　　5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

　　6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故__縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

　　申請要求：

　　1、嬰兒在__婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；

　　2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　醫(yī)療鑒定申請書 11

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。

　　申請人朱________與患者________系夫妻關系，膝下有____________。

　　被申請人：___________________________人民醫(yī)院，住所地貴州____________，統(tǒng)一社會信用代碼：___________________________;

　　法定代表人：___________________________，系該醫(yī)院院長;聯(lián)系方式：___________________________;

　　請求事項：_______________

　　請求鑒定機構(gòu)依法對被申請人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定。

　　事實和理由：

　　一、事發(fā)經(jīng)過：

　　____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質(zhì)待定?高血壓病。____________年______月______日，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“J”管內(nèi)置管術”;____________年______月______日，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術、胰頭后淋巴結(jié)清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續(xù)發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續(xù)低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結(jié)合腹部CT，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。

　　二、被申請人醫(yī)療行為方面存在以下問題：

　　1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“J”管內(nèi)置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術、胰頭后淋巴結(jié)清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經(jīng)40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請腎內(nèi)科及相關學科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、復雜手術。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的'病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫(yī)院應當承擔不可推卸的責任。

　　2、____________年10月22日，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術”，術中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術、胰頭后淋巴結(jié)清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術”，術中發(fā)現(xiàn)“見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現(xiàn)“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫(yī)院重癥醫(yī)學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認為醫(yī)院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發(fā)生。醫(yī)院應當承擔該項完全責任。

　　3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫(yī)院也未請血液內(nèi)科等有關科室會診協(xié)助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。

　　綜上，申請人認為被申請人的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關系，應當構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應當承擔本次醫(yī)療事故的主要責任。

此致

___________醫(yī)學會

　　申請人：_______________

　20__年__月__日