調解申請書范文匯總7篇
在市場經濟發展迅速的今天，申請書應用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候需要注意問題。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家收集的調解申請書7篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
調解申請書 篇1
甲方：醫院
地址：聯系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯系電話：
與患者關系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的.所有費用。
二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調解申請書 篇2
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
擴展
醫療事故調解如何進行?
當今社會醫療事故頻發，醫患關系也更加緊張。當醫療事故發生后，我們要正確處理好醫患關系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區分醫療事故技術鑒定前的調解和醫療事故技術鑒定后的調解
《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經進行醫療事故技術鑒定的案件。
(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的`人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。
(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效
在實踐工作中，經常遇到調解協議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。
調解申請書 篇3
****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人****
年***月***日***
調解申請書 篇4
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的`索賠金額：
特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
調解申請書 篇5
人民調解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業或職務農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業或職務 農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民
調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
月 日
人民調解受理登記表
日，人民調解委員會依當事人申請（人
民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的'世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
參加人 馬新洪、王文燦
被調查人 師朝如
記錄： 調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
調解申請書 篇6
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的'“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調解申請書 篇7
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
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